Анкета - заявка

Поля, помеченные знаком * являются обязательными к заполнению

ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ СТУДЕНТА
^{в соответствии с загранпаспортом}	^rus	^en
Фамилия ^*
Имя ^*
Отчество
Дата рождения ^*	-- г. (дд-мм-гггг)
Место рождения ^*

ДАННЫЕ О ЗАГРАНПАСПОРТЕ
Серия и номер
Выдан (дата)	-- г. (дд-мм-гггг)
Кем
Действителен до	-- г. (дд-мм-гггг)
Это ваш первый паспорт?	Да Нет

АДРЕС
Домашний адрес ^* ^{в соответствии с пропиской}
Адрес проживания ^* ^{фактический}
Контактный телефон ^*	(код^**: )
E-mail ^*

ТЕКУЩАЯ РАБОТА ИЛИ УЧЕБА
Название
Адрес
Телефон	(код^**: )
С какого года учитесь/работаете?

ИНФОРМАЦИЯ ПО ПЛАНИРУЕМОМУ ОБУЧЕНИЮ
Страна выезда ^*
Город
Название выбранной школы
Даты заезда
Количество	недель
Выбранный курс
Дополнительная программа
Интенсивность	уроков в неделю
Язык
Уровень владения языком ^*
Вид проживания ^*	Семья Резиденция Отель Другое	одно- двух- многоместное
Дополнительные опции проживания ^{(при наличии)}

ИНФОРМАЦИЯ О РОДСТВЕННИКАХ
Отец
Фамилия, имя, отчество отца
Телефон (дом/раб)	(код^**: )	(код^**: )
Телефон мобильный	(код^**: )
E-mail
Серия, номер, дата и место выдачи российского паспорта ^{(Паспортные данные указываются в том случае, если договор составляется на имя отца)}
Мать
Фамилия, имя, отчество матери
Телефон (дом/раб)	(код^**: )	(код^**: )
Телефон мобильный	(код^**: )
E-mail
Серия, номер, дата и место выдачи российского паспорта ^{(Паспортные данные указываются в том случае, если договор составляется на имя матери)}
Родственник
Фамилия, телефон родственников или знакомых ^{(на случай Вашего отсутствия)}

ПОЖЕЛАНИЯ И ПРИМЕЧАНИЯ


РЕКЛАМНЫЙ ИСТОЧНИК ^*

Страницы

Заполните анкету-заявку

Анкета - заявка